viernes, 2 de diciembre de 2016

Estimulación cognitiva para mejorar el funcionamiento cognitivo en pacientes con demencia


A los pacientes con demencia y sus cuidadores a menudo se les recomienda el “ejercicio mental” como una forma útil para retrasar el deterioro en la memoria y el pensamiento que experimentan muchos de los primeros. Esta revisión examinó las pruebas de un tipo de ejercicio mental, descrito como estimulación cognitiva. La misma incluye una amplia gama de actividades que intentan estimular el pensamiento y la memoria en general, incluida la discusión de los eventos pasados y presentes y de temas de interés, juegos de palabras, rompecabezas, música y actividades prácticas como la repostería o la jardinería interior. Habitualmente es llevada a cabo por personal adiestrado con un grupo pequeño de cuatro o cinco pacientes con demencia durante alrededor de 45 minutos al menos dos veces por semana. Los familiares a cargo de la atención también han sido adiestrados para administrar estimulación cognitiva a sus familiares sobre una base personal.




Esta revisión incluyó 15 ensayos con un total de 718 participantes. Los hallazgos indicaron que la estimulación cognitiva tiene un efecto beneficioso sobre las puntuaciones de las pruebas de la memoria y el pensamiento en los pacientes con demencia. Aunque se basan en un número pequeño de estudios, hubo pruebas de que los participantes informaron una mejoría en la calidad de vida. Se informó que se comunicaron e interactuaron mejor que lo demostrado anteriormente. No se encontraron pruebas de mejorías en el estado de ánimo de los participantes ni en su capacidad de cuidarse a sí mismos o de funcionar de forma independiente, y no hubo ninguna reducción del comportamiento problemático según el personal o los cuidadores. Los familiares a cargo de la atención, incluidos los que fueron adiestrados para administrar la intervención, no informaron niveles mayores de presión o de carga.

Los ensayos incluyeron a pacientes con estadios leves a moderados de demencia, y la intervención no parece ser apropiada para los pacientes con demencia grave. Se necesita más investigación para determinar por cuánto tiempo se prolongan los efectos de la estimulación cognitiva y por cuánto es beneficioso continuar con la estimulación. La inclusión de los familiares a cargo de la atención en la administración de la estimulación cognitiva es un desarrollo interesante que merece evaluación adicional.


Conclusiones de los autores: 


Hubo pruebas consistentes a partir de ensayos múltiples de que los programas de estimulación cognitiva benefician la cognición en los pacientes con demencia leve a moderada por encima de los efectos de cualquier medicación. Sin embargo, los ensayos fueron de calidad variable con tamaños de la muestra pequeños y sólo hubo detalles limitados del método de asignación al azar en algunos de los ensayos. Otros resultados necesitan más exploración aunque las mejorías en la calidad de vida y el bienestar informados por el paciente fueron prometedoras. La investigación adicional debe considerar los beneficios potenciales de los programas de estimulación cognitiva a más largo plazo y su importancia clínica.

Antecedentes: 


La estimulación cognitiva es una intervención para los pacientes con demencia que incluye varias actividades agradables, las cuales proporcionan la estimulación general del pensamiento, la concentración y la memoria generalmente en un contexto social, como un grupo pequeño. Sus orígenes pueden remontarse a la Orientación a la Realidad (OR), que se desarrolló a fines de los años cincuenta como una respuesta a la confusión y la desorientación en los pacientes mayores de las unidades hospitalarias de los EE.UU.. La OR recalcó la participación de los asistentes de enfermería en un proceso terapéutico esperanzador, aunque llegó a asociarse con un enfoque rígido y de enfrentamiento para los pacientes con demencia, lo cual dio lugar a que su uso se tornara cada vez menos común.

La estimulación cognitiva a menudo se considera en el proceso de envejecimiento normal así como en la demencia. Este hecho refleja la opinión general de que la ausencia de actividad cognitiva acelera el deterioro cognitivo. En cuanto a los pacientes con demencia, la estimulación cognitiva intenta usar los aspectos positivos de la OR mientras se asegura la ejecución de la estimulación de una manera sensible, respetuosa y centrada en la persona.

A menudo se observa poca consistencia en la aplicación y la disponibilidad de las terapias psicológicas en los servicios de demencia, por lo cual es importante realizar una revisión sistemática de las pruebas disponibles con respecto a la estimulación cognitiva para identificar su efectividad y para basar las recomendaciones para la práctica en pruebas sólidas.
Objetivos: 


Evaluar la efectividad y el impacto de las intervenciones con estimulación cognitiva dirigidas a mejorar la cognición en pacientes con demencia, con la inclusión de cualquier efecto negativo.




Estrategia de búsqueda: 


Se identificaron los ensayos a partir de la búsqueda en el registro especializado del Grupo Cochrane de Demencia y Trastornos Cognitivos (Cochrane Dementia and Cognitive Improvement Group), denominado ALOIS (actualizado 6 diciembre 2011). Los términos de búsqueda utilizados fueron: cognitive stimulation, reality orientation, memory therapy, memory groups, memory support, memory stimulation, global stimulation, cognitive psychostimulation. Se realizaron búsquedas complementarias en varias bases de datos importantes de asistencia sanitaria y en registros de ensayos para asegurar que la búsqueda fuera actualizada y exhaustiva.
Criterios de selección: 


Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) de la estimulación cognitiva para la demencia que incorporaran una medida del cambio cognitivo.
Obtención y análisis de los datos: 


Dos revisores extrajeron los datos de forma independiente en un formulario de extracción de datos que se probó previamente. Se estableció contacto con los autores de los estudios para obtener datos no proporcionados por los artículos. Dos revisores realizaron evaluaciones independientes del riesgo de sesgo en los estudios incluidos.


Resultados principales: 


Se incluyeron 15 ECA en la revisión. Seis de estos habían estado incluidos en la revisión anterior de la OR. Los estudios se realizaron en varios países diferentes e incluyeron a participantes de diversos ámbitos e intervenciones con una duración e intensidad variables. La calidad de los estudios fue generalmente baja de acuerdo a las normas actuales aunque la mayoría había adoptado las medidas para asegurar el cegamiento de los asesores a la asignación del tratamiento. Se realizaron los metanálisis con los datos de 718 participantes (407 recibieron estimulación cognitiva, 311 se incluyeron en grupos de control). El análisis primario incluyó los cambios que fueron evidentes de inmediato al final del período de tratamiento. Pocos estudios proporcionaron datos que permitieran la evaluación de si se había mantenido algún efecto de forma posterior. La estimulación cognitiva se asoció con un beneficio claro y consistente en la función cognitiva (diferencia de medias estandarizada [DME] 0,41; IC del 95%: 0,25 a 0,57). Dicho beneficio continuó siendo evidente en el seguimiento de un mes a tres meses después del final del tratamiento. En los análisis secundarios con tamaños de la muestra total más pequeños, también se observaron beneficios en la calidad de vida y el bienestar informados por el paciente (diferencia de medias estandarizada: 0,38; [IC del 95%: 0,11; 0,65]); y en las calificaciones del personal en cuanto a la comunicación y la interacción social (DME 0,44; IC del 95%: 0,17 a 0,71). No se observaron diferencias con relación al estado de ánimo (informadas por el paciente o calificadas por el personal), las actividades cotidianas, la función conductual general ni el comportamiento problemático. No se observó ninguna diferencia en los pocos estudios que informaron los resultados de los familiares a cargo de la atención. Es importante destacar que no hubo ninguna indicación de un aumento de la presión sobre los familiares a cargo de la atención en el único estudio en que fueron adiestrados para administrar la intervención.


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